腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因之一,椎间盘退变是腰椎间盘突出症发生的主要原因。椎间盘病变后可产生纤维环变性骨化、椎体后缘骨赘增生、椎间小关节及韧带病变, 可导致骨性椎管狭窄[1~3]。我院 2000 年 1月至 2005 年 2 月手术治疗腰椎间盘突出症 1538 例, 其中严重骨化型腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症12 例, 总结分析如下。
临床资料 本组男7 例, 女5 例, 年龄44～62 岁, 平均47.8 岁。腰腿痛病程3～18 年, 平均9.5 年。主要症状为腰痛, 下肢酸胀痛麻、无力, 间歇性跛行。9 例棘突、棘旁叩压痛并向同侧下肢放射; 5 例直腿抬高试验阳性; 10 例膝腱或跟腱反射减弱或消失; 11 例小腿后外侧、足背或足底相应神经支配区根性感觉减退; 7 例伸肌力减弱。其中4例为腰椎间盘突出症术后复发, 距第一次手术时间6 个月～3 年。12 例患者术前均经 3 个月以上非手术治疗无效。
8 例 X 线侧位平片显示椎体后缘三角形唇状骨块突入椎管( 图 1a) , 1 例椎管造影显示硬膜囊受压变形( 图1b)。CT 扫描均显示椎体后缘骨赘向椎管内占位、后关节增生内聚, 均严重挤压神经根及硬膜囊( 图 1c) 。单侧单节段(L4/5 或 L5/S1) 突出9 例, 其中中央型1 例, 中央旁型 6例( 包括3 例腰椎间盘突出症术后复发患者) , 外侧型2 例( 包括1 例腰椎间盘突出症术后复发患者) ; 两节段(L4/5和 L5/S1) 突出3 例。3 例同期作MRI 检查, 显示与CT 影像相似。
手术方法:硬膜外麻醉4 例, 全身麻醉8 例。麻醉满意后取侧卧位3 例, 俯卧位9 例。均取腰后正中切口, 根据临床表现结合影像学检查选择相应手术方式。(1)3 例单侧单节段中央旁型突出首次手术患者采用大开窗方式, 切除黄韧带后, 用小环锯切除骨化腰椎间盘, 然后用髓骸钳、刮匙清除椎体后缘骨赘, 彻底解除对神经根及硬膜囊挤压。(2)2 例单侧单节段外侧型突出大于1cm、黄韧带肥厚并钙化患者, 采用切除全部上椎板及下半椎板, 切除增生内聚关节突及黄韧带, 然后用髓骸钳、刮匙清除椎体后缘骨赘, 彻底解除对神经根及硬膜囊挤压。其中1 例为再次手术因术中需彻底切除上、下关节突方能解除对神经根卡压, 术中在 C 型臂X 线机监视下行椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合。(3)3 例单侧单节段中央旁型突出、3 例两节段突出及1 例单节段(L5/S1) 中央型突出患者均合并严重中央椎管狭窄, 采用病变节段全椎板切除, 术中见骨性突出物坚硬, 探压无浮动感, 局部纤维环、后纵韧带均完全骨化, 失去正常解剖结构, 骨性突出物致椎管占位严重,中央椎管、侧椎管及椎间孔均严重狭窄, 与硬膜囊及神经根有粘连, 神经根粘连、充血、水肿, 硬膜囊吸收、变薄, 术中骨性突出物切除困难, 彻底切除病变节段全椎板及上、下关节突和黄韧带后, 再用小环锯切除骨化椎间盘, 然后用髓骸钳、刮匙清除椎体后缘骨赘, 彻底解除对神经根及硬膜囊的挤压。3 例合并有非骨性椎间盘突出, 术中一并予以摘除。在C 型臂 X 线机监视下行椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合。术中注意彻底止血、仔细保护神经根及硬膜囊, 术毕留置橡皮片引流。24h 内拔除橡皮引流片,应用激素、脱水药3～5d, 抗生素5～7d, 2 周后切口拆线。
结果手术时间1～4.5h, 平均 3.5h。出血量250～1500ml, 平均 600ml。4 例出现并发症, 脑脊液漏2 例, 脑脊液漏合并感觉减退1 例, 单纯感觉减退1 例。出现脑脊液漏患者术中硬膜外用明胶海绵覆盖, 安可胶( 纤维蛋白封闭剂) 表面喷洒, 术后切口加压包扎、去枕平卧1 周, 伤口无渗出及肿胀。感觉减退患者经针灸、甲钴胺1mg 静推治疗7～10d 后缓解。
全部病例随访6～48 个月, 平均28 个月, 参照陆裕朴制定的椎间盘术后疗效评定标准, 优: 术前症状、体征消失, 恢复正常工作、生活, 7 例; 良: 术前症状、体征基本消失, 偶在劳动后有轻微症状, 但不影响日常工作, 3 例; 可:术前症状、体征大部分消失, 但仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感, 不能从事体力劳动, 2 例。本组优良率为 83.3%。术后影像学随访: 7 例CT、5 例MRI 均显示椎管内骨化灶已切除( 图2a) , 硬膜囊及神经根压迫解除( 图2b) , 8 例椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合患者X 线平片显示内固定良好, 7 例植骨已融合, 1 例融合不肯定。
讨论:腰椎间盘手术应具备神经减压彻底、组织损伤小, 保持或重建腰椎稳定性这三个基本条件[4]。我们体会: 对单侧单节段中央旁型骨化型腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄症患者采用大开窗方式; 对单侧单节段外侧型骨化型腰椎间盘突出大于1cm、黄韧带肥厚并钙化患者宜采用半椎板切除术; 对骨化型腰椎间盘突出严重、中央椎管及侧椎管均明显骨性狭窄的患者宜采用全椎板切除术, 手术减压后加用内固定及植骨融合。本组4 例再次手术的病例, 第一次手术时均采用椎板间开窗术式, 1 例满足于非骨化椎间盘突出切除, 神经根管已减压, 但忽视了骨化椎间盘突出对硬膜囊的压迫, 3 例因术野暴露有限, 术中操作困难, 致骨化椎间盘切除不彻底, 最终导致术后大部分症状残留, 手术效果不好而不得不再次手术。Guijui 等[5]研究发现, 腰椎间盘突出症手术失败的病例中, 56%是因为减压不充分造成的。
另外, 骨化型腰椎间盘突出合并严重腰椎管狭窄症的患者因其骨化灶基底部宽大, 常常蔓延到侧隐窝、神经根管甚至到椎间孔, 手术中为了达到骨化灶的广泛切除、彻底减压, 需要采用全椎板或半椎板切除术式才能完成同时需要切除更多的关节突( 常常超过1/2) , 会对脊柱的后柱、中柱结构造成一定的破坏并削弱脊柱的稳定性, 手术减压后使用内固定及植骨融合可为腰椎提供必要的稳定, 提高手术疗效。本组8 例行腰椎后路椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合, 术后疗效良好。
参考文献
1. 贾连顺, 李家顺主编.现代腰椎外科学[M].上海: 上海远东出版社, 1995.323- 327.
2. 周秉文, 丁梅, 黄勇, 等.腰椎后缘游离骨块的类型及发生机理[J].中国脊柱脊髓杂志, 1999, 9(1): 7- 9.
3. 胡有谷主编.腰椎间盘突出症[M]. 北京: 人民卫生出版社,1985.220- 221.
4. 赵慧毅, 梅芳瑞, 叶欣, 等.腰椎管狭窄症的手术减压与内固定选择[J].中国脊柱脊髓杂志, 2003, 13(1) : 18- 21.
5. Guijui, P, Ulivieri JM, Lassale B, et al.Reoperations after surgi-cal treatment of lumbar Stenosis [J].Rev Chir Orthop Repara-trice Appar Mot, 1995 81(8): 663- 671.
